Formulaire - moto - Assurance et Financement

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Champs obligatoires

Véhiculier

Marque

Modèle

Finition

Carburant

électrique Essence

Date de mise en circulation

Immatriculation

ex aa-111-aa ou 123xx11

Cylindrée

Type de parking

Box

Dans la rue

Garage fermé

Parking fermé

Parking ouvert

L'assuré

Civilité

Madame Mademoiselle Monsieur

Etat civil

Célibataire Marié

Nom

Prénom

Date de naissance

Date du permis

Profession

Bonus/malus

Adresse

Code postal

Ville

Téléphone

E-mail

Conduite accompagnée

Oui Non

Aviez-vous été résilié pour non prime d'assurance

Oui Non

Aviez-vous fait l'objet d'un retrait de permis pour alcool ou drogue

Oui Non

Numéro de permis

Message

Nom du mandataire qui dépose la demande

nom obligatoire si vous êtes mandataire d'assure et finance. Pour les autres, rien mettre.

Message pour le service commercial

Sécurité

Sécurité anti-robot :

Veuillez résoudre le calcul suivant : 4 + 2 = ?
Vous pouvez vous aider de la calculatrice ci-contre.

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