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 Champs obligatoires

profil du client
nom du conducteur
uniquement pour les profil ayant plus de 50 % de bonus, mettre le nombre d'année a 50 %.

 Aviez-vous été condamné pour alcoll ou drogue

 Aviez-vous fait un déli de fuite

 Suspension de permis

antécédent du conducteur principal
mettre le nombre de sinistre matériel responsable si aucun mettre 0.
mettre 0 si aucun
mettre 0 si aucun
mettre 0 si aucun
mettre 0 si aucun
mettre 0 si aucun
le véhicule
exemple : 1.2 dci expression

 Type de parking

 Type de déplacement

Co conducteur
mettre 0 si aucun
type d'assurance

 Souhait du client pour la formule d'assurance

 Assistance

message
Sécurité
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